企业基本情况
企业名称
注册号
法定代表人（负责人）
住所
（经营场所）
联系电话
列入异常名录原因
□未按规定的期限公示年度报告
□未在责令的期限内公示有关企业信息
□公示信息隐瞒真实情况、弄虚作假
□通过登记的住所或者经营场所无法联系
载入日期
申请移出的理由
被委托人信息
姓 名
身份证
（件）号
委托事项
□提交移出经营异常名录申请表 □签收受理回执
申请企业签字盖章
企业公章：
法定代表人（负责人）签字： 签章无效
年 月 日